As operadoras de Plano de Saúde são empresas privadas que prestam serviço de assistência à saúde através da Rede Credenciada.
Rede Credenciada é composta de Hospitais, laboratórios médicos e dentistas colocados a disposição dos associados dos planos de Saúde.
Os associados dos planos de saúde são pessoas físicas ou jurídicas (empresas) que pagam parcelas às operadoras para terem direito a usarem os serviços da rede credenciada.
Tipos de plano de saúde:
- Individual
- Familiar
- Empresarial.
Credenciamento:
Para prestarem serviço aos associados dos planos de saúde, as prestadoras (clinicas, consultórios, hospitais, etc) devem ser credenciadas, neste credenciamento lhe é atribuído um código pelas operadoras.
Já o sistema de informações de cada operadora de plano de saúde é desenvolvido através de formulários padronizados.
Cada operadora possui formulários padronizados de acordo com a finalidade, por exemplo:
- Antes de ser realizado o procedimento: Guia de consulta; Guia de solicitação de internação; Formulários para autorização de procedimento.
- Após ser realizado o procedimento: Comprovante de prestação de serviço: fatura Médicohospitalar; despesas médicas, guia de honorários individual e Capa de lote.
O significado de cada ítem nestes formulários:
- Beneficiário = paciente
- Titular = associado do plano de saúde
- Dependente = familiar do titular do plano que goza dos benefícios de assistência
- Matricula ou registro ou código do usuário = numero do beneficiado no plano de saúde.
- Carteira = documento que identifica a situação de associado
- Validade = prazo expresso na carteira para limite do atendimento
- Contratado ou empresa conveniada = hospital ou profissional que presta o serviço médico ao associado do plano de saúde.
- CNES = Código nacional de empresa de saúde
- CRM = Conselho regional de medicina
- CRM-SC = Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina
- CNPJ = Cadastro Nacional De Pessoa Jurídica
- OPM – material usado no procedimento
- CID = Código internacional de doenças
- Senha – identificação secreta entre servidor e operador
- Carência – prazo que o associado tem para ter direito a usufruir de serviços médicos após associar-se a um plano de saúde
- CREMEB= Registro do médico no Conselho de Medicina
- CH – è um indexador utilizado na área médica, que representa a quantidade que servirá para base dos honorários através da sua multiplicação pelo valor unitário.
- ANS – registro nacional de saúde complementar
A seguir o exemplo de uma guia. Normalmente o preenchimento desta guia é feito automaticamente pelo software de gestão usado na clínica ou consultório, somente sendo necessário informar corretamente as informações referente à consulta ou no caso do médico quando solicitar exames ou outros procedimentos.
Basta colocar o formulário na impressora para impressão do preenchimento da guia e posteriormente solicitar a assinatura do paciente ou no caso do médico quando solicitar exames deverá possuir a assinatura e carimbo do médico solicitante. O preenchimento manual também é válido.
